为深入学习贯彻修订后的《中国共产党纪律处分条例》，进一步强化党的纪律建设，推动全面从严治党向纵深发展，增强全院职工纪律观念、规矩意识、法律底线。天津市海河医院纪委将通过每周纪法科普，将医疗系统易发多发的违纪违法点位进行纪法解读，帮助医务人员学习纪法知识，从而明晰红线和界限，达到守纪守法的效果。让纪法铭于心，清廉“医”路行！

　　纪法课堂81

　　规范医疗服务行为守牢医保基金安全底线

　　纪法解读

　　医保基金是老百姓的“救命钱”，每一分都该用在刀刃上。然而有少数医务人员心存侥幸，用各种隐蔽手段侵占这笔民生保障资金。2026年2月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》经国家医疗保障局局务会议审议通过，自2026年4月1日起施行。《细则》对医保基金使用的全流程监管规则进行细化，首次构建起覆盖事前预防、事中监管、事后惩戒，衔接政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的医保基金监管完整体系。医疗机构需从诊疗、用药、收费三大核心环节入手，全面规范服务行为，共同守护好“健康保障线”。

　　典型案例

　　1.某自治区中医医院欺诈骗保案例

　　2025年3月，某市医保局检查发现，该市某中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。对该院耿某、杜某、李某、张某、王某、特某等6名医务人员各记12分，终止医保支付资格3年，对李某梅、刘某等2名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。

　　2.某医院康复医学科违法违规使用医保基金案例

　　2025年5月，某市医保部门根据群众举报对某医院康复医学科开展核查。经查，该医院存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。该院康复医学科医师、科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。以上二人对违法违规使用医保基金、造成医保基金损失分别负有主要责任、重要责任。医保部门依据服务协议，追回该医院违规使用医保基金37242.73元，处30%违约金11172.82元，并扣减医保年度考核分；对医院负责人进行约谈，并将线索移送至同级卫生健康部门。对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分。

　　3.某医院虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例

　　2025年6月，某市医保局根据群众举报线索，对某医院进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。该市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令医院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

　　纪法依据

　　《医疗保障基金使用监督管理条例处分规定》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　(一)分解住院、挂床住院；

　　(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　条文链接

　　1.《中国共产党纪律处分条例》第二十九条：党组织在纪律审查中发现党员有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、权力寻租、利益输送、徇私舞弊、浪费国家资财等违反法律涉嫌犯罪行为的，应当给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

　　2.《中国共产党纪律处分条例》第三十条：党组织在纪律审查中发现党员有刑法规定的行为，虽不构成犯罪但须追究党纪责任的，或者有其他破坏社会主义市场经济秩序、违反治安管理等违法行为，损害党、国家和人民利益的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分。

　　违反国家财经纪律，在公共资金收支、税务管理、国有资产管理、政府采购管理、金融管理、财务会计管理等财经活动中有违法行为的，依照前款规定处理。

　　3.《事业单位工作人员处分规定》第二十条：有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级处分；情节严重的，给予开除处分：...(二)违反规定使用、骗取财政资金或者违反规定使用、骗取、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的；(三)擅自设定收费项目或者擅自改变收费项目的范围、标准和对象的；...

　　来源：国家医疗保障局网站等